Buurserstraat 214 - 216 • 7544 RG Enschede • 053 477 66 04 • info@bewegenwerkt.nl

U bent hier: Home › Aanmelden › Aanmelden AR

Aanmelden AR

Wilt u zich aanmelden voor Actieve Revalidatie? Dan kunt u onderstaand aanmeldformulier invullen. Wij zullen daarna contact met u opnemen.

Ondergetekende verklaart hierbij dat genoemde verzekerde in aanmerking komt voor een intake om te onderzoeken of deelname aan Actieve Revalidatie geïndiceerd is. Ik ontvang graag het intakerapport retour met verdere advisering.

Gegevens cliënt

Naam:

Geslacht:

Man
Vrouw

Geboortedatum:

- -

Adres:

Postcode:

tekens resterend

Woonplaats:

Naam instelling:

Telefoonnummer:

E-mailadres: ■

Registratienummer:

Gegevens aanvrager

Naam:

Adres:

Postcode:

tekens resterend

Woonplaats:

Telefoonnummer:

E-mailadres:

Factuur aan (indien afwijkend van aanvrager):

Aanvullende informatie / vragen:

Vink aan indien n.a.v. de intake een training geïndiceerd is.

In dat geval kunt u direct starten met een standaard training Actieve Revalidatie van 2 keer per week gedrurende 13 weken.